Richiesta copia cartella clinica

     ALLO SPORTELLO - solo su appuntamento:     

1) Per fissare l’appuntamento contattare:

PRESIDIO OSPEDALIERO BASSANO, via dei Lotti n. 40, Bassano del Grappa.
Archivio cartelle cliniche – Piano Terra Tel n. 0424 889812.
Dal lunedì al venerdì dalle 10.30 alle 12.30

NODO DI RETE ASIAGO, via Martiri di Granezza 42, Asiago.
C/o cassa centrale - Piano Terra Tel n. 0424 604353.
Dal lunedì al venerdì dalle 10.00 alle 16.30.

PRESIDIO OSPEDALIERO SANTORSO, via delle Garziere 42, Santorso.
CUP – Piano terra Tel n. 0445 572072.
Dal lunedì al venerdì dalle ore 09.00 alle ore 13.00.

2) Documenti da presentare.

All’appuntamento il soggetto richiedente dovrà presentarsi munito della documentazione necessaria:

• se il richiedente è anche intestatario della cartella clinica/documentazione sanitaria dovrà presentare unicamente un documento di riconoscimento in corso di validità e la tessera sanitaria;
• se il richiedente è soggetto diverso dall’intestatario della cartella clinica/documentazione sanitaria dovrà presentarsi munito di apposita delega (si vedano allegati al modulo di richiesta, all. A, B, C), con allegato copia del documento di riconoscimento in corso di validità e la tessera sanitaria del delegato e del delegante (soggetto intestatario della cartella clinica/documentazione sanitaria).

3) Ritiro dei documenti richiesti allo sportello:

Appena la documentazione sarà pronta sarete contattati telefonicamente per concordare la spedizione o per fissare un nuovo appuntamento per il ritiro, presso il medesimo sportello in cui è stata fatta la richiesta - previo pagamento alle casse dell’importo dovuto (secondo le tariffe stabilite).

Se la documentazione richiesta non sarà ritirata alla data concordata la stessa verrà inviata all’indirizzo, indicato nel modulo, a mezzo posta (raccomandata AR). In tal caso saranno addebitati anche i costi di spedizione.
 

4) Chi può RICHIEDERE la cartella clinica / documenti necessari     

• Il paziente (se maggiorenne) / documento di identità valido e tessera sanitaria
• I genitori o tutore (se paziente minorenne) / dichiarazione sostitutiva (allegato B), documento di identità valido e tessera sanitaria del minore e del genitore/tutore
• Un maggiorenne per conto del paziente / delega scritta firmata dall’interessato (allegato A) documento di identità valido e tessera sanitaria del delegato e del delegante
• Gli eredi legittimi o testamentari di persone decedute / dichiarazione sostitutiva (allegato B), documento di identità valido e tessera sanitaria del richiedente
• L'Autorità Giudiziaria / richiesta dell'Autorità Giudiziaria
   

5) Chi può RITIRARE la cartella clinica / documenti necessari     

• Interessato / documento di identità valido e tessera sanitaria
• I genitori (se paziente minorenne) / dichiarazione sostitutiva (allegato B), documento di identità valido e tessera sanitaria del genitore/tutore e del minore
• Un maggiorenne per conto del paziente / delega scritta firmata dall’interessato (allegato A) documento di identità valido e tessera sanitaria del delegato e del delegante

• Gli eredi legittimi o testamentari di persone decedute / dichiarazione sostitutiva (allegato B), documento di identità valido e tessera sanitaria del richiedente
• Il tutore, il curatore o l'amministratore di sostegno / dichiarazione sostitutiva (allegato B o allegato C – per casi particolari), documento di identità valido e tessera sanitaria del richiedente e del soggetto titolare della documentazio e, sottoposto a tutela/curatela.

     MODULISTICA     

• Richiesta Cartella Clinica
• Modulo Richiesta DVD Immagini Radiologiche
• (allegato A) Delega al Ritiro Cartella Clinica
• (allegato B) Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione
• (allegato C) Dichiarazione Sostitutiva temporanea

La modulistica può essere anche ritirata in formato cartaceo:

• nella Portineria del Presidio Ospedaliero di Bassano del Grappa;
• nella Portineria del Nodo di Rete di Asiago;
• nella Portineria del Presidio Ospedaliero di Santorso.