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richiesta copia cartella clinica

     ONLINE:     

1) Inviando il modulo di richiesta con allegati i documenti da presentare, (cfr. punto 2) all’indirizzo:

  • cartelleclinichebassano@aulss7.veneto.it (per documenti del Presidio Ospedaliero Bassano)
  •  cartellecliniche.asiago@aulss7.veneto.it (per documenti del Nodo di Rete di Asiago)
  •  cartellecliniche.santorso@aulss7.veneto.it (per documenti del Presidio Ospedaliero Santorso)

2) Documenti da allegare

  • fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente • fotocopia della tessera sanitaria del richiedente
  • apposito modulo compilato, inclusa delega al ritiro e autocertificazione (in caso di genitore di paziente minorenne, erede legittimo/testamentario di persona deceduta, tutore/curatore/amministratore di sostegno) cfr. punto 4 e 5.

3) Per informazioni e/o assistenza contattare:

Distretto 1
Ufficio Archivio Cartelle Cliniche Bassano: Tel. n. 0424 889812 dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 12.30 • Ufficio Cassa: Asiago: Tel. n. 0424 604353
dal lunedì al venerdì dalle ore 10.00 alle 16.30

Distretto 2
CUP: Santorso: Tel. n. 0445 572072
dal lunedì al venerdì dalle ore 09.00 alle ore 13.00

4) Spedizione documenti richiesti on-line.

La documentazione sanitaria richiesta in copia conforme all’originale, con l’indicazione dell’importo da pagare e delle modalità di pagamento (avviso di pagamento PagoPA), sarà inviata all’indirizzo, indicato nel modulo, a mezzo posta (raccomandata AR). Si precisa che saranno addebitati anche i costi di spedizione.
 

     ALLO SPORTELLO - solo su appuntamento:     

1) Per fissare l’appuntamento contattare:

PRESIDIO OSPEDALIERO BASSANO, via dei Lotti n. 40, Bassano del Grappa.
Archivio cartelle cliniche – Piano Terra Tel n. 0424 889812.
Dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 12.30

NODO DI RETE ASIAGO, via Martiri di Granezza 42, Asiago.
C/o cassa centrale - Piano Terra Tel n. 0424 604353.
Dal lunedì al venerdì dalle 10.00 alle 16.30.

PRESIDIO OSPEDALIERO SANTORSO, via delle Garziere 42, Santorso.
CUP – Piano terra Tel n. 0445 572072.
Dal lunedì al venerdì dalle ore 09.00 alle ore 13.00.

2) Documenti da presentare.

All’appuntamento il soggetto richiedente dovrà presentarsi munito della documentazione necessaria:

  • se il richiedente è anche intestatario della cartella clinica/documentazione sanitaria dovrà presentare unicamente un documento di riconoscimento in corso di validità e la tessera sanitaria;
  • se il richiedente è soggetto diverso dall’intestatario della cartella clinica/documentazione sanitaria dovrà presentarsi munito di apposita delega (si vedano allegati al modulo di richiesta, all. A, B, C), con allegato copia del documento di riconoscimento in corso di validità e la tessera sanitaria del delegato e del delegante (soggetto intestatario della cartella clinica/documentazione sanitaria).


3) Ritiro dei documenti richiesti allo sportello:

Appena la documentazione sarà pronta sarete contattati telefonicamente per concordare la spedizione o per fissare un nuovo appuntamento per il ritiro, presso il medesimo sportello in cui è stata fatta la richiesta - previo pagamento alle casse dell’importo dovuto (secondo le tariffe stabilite).

Se la documentazione richiesta non sarà ritirata alla data concordata la stessa verrà inviata all’indirizzo, indicato nel modulo, a mezzo posta (raccomandata AR). In tal caso saranno addebitati anche i costi di spedizione.
 

4) Chi può RICHIEDERE la cartella clinica / documenti necessari     

  • Il paziente (se maggiorenne) / documento di identità valido e tessera sanitaria
  • I genitori o tutore (se paziente minorenne) / dichiarazione sostitutiva (allegato B), documento di identità valido e tessera sanitaria del minore e del genitore/tutore
  • Un maggiorenne per conto del paziente / delega scritta firmata dall’interessato (allegato A) documento di identità valido e tessera sanitaria del delegato e del delegante
  • Gli eredi legittimi o testamentari di persone decedute / dichiarazione sostitutiva (allegato B), documento di identità valido e tessera sanitaria del richiedente
  • L'Autorità Giudiziaria / richiesta dell'Autorità Giudiziaria
     

5) Chi può RITIRARE la cartella clinica / documenti necessari     

  • Interessato / documento di identità valido e tessera sanitaria
  • I genitori (se paziente minorenne) / dichiarazione sostitutiva (allegato B), documento di identità valido e tessera sanitaria del genitore/tutore e del minore
  • Un maggiorenne per conto del paziente / delega scritta firmata dall’interessato (allegato A) documento di identità valido e tessera sanitaria del delegato e del delegante
  • Gli eredi legittimi o testamentari di persone decedute / dichiarazione sostitutiva (allegato B), documento di identità valido e tessera sanitaria del richiedente
  • Il tutore, il curatore o l'amministratore di sostegno / dichiarazione sostitutiva (allegato B o allegato C – per casi particolari), documento di identità valido e tessera sanitaria del richiedente e del soggetto titolare della documentazio e, sottoposto a tutela/curatela.


6) Per informazioni e/o assistenza contattare:

Distretto 1
Ufficio Archivio Cartelle Cliniche
Bassano: Tel. n. 0424 8898 2
dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 12.30

Ufficio Cassa:
Asiago: Tel. n. 0424 60435
dal lunedì al venerdì dalle ore 10.00 alle 16.30

Distretto 2
CUP:
Santorso: Tel. n. 0445 572072
dal lunedì al venerdì dalle ore 09.00 alle ore 13.00
 

     MODULISTICA     

La modulistica può essere anche ritirata in formato cartaceo:
  • nella Portineria del Presidio Ospedaliero di Bassano del Grappa;
  • nella Portineria del Nodo di Rete di Asiago;
  • nella Portineria del Presidio Ospedaliero di Santorso.

     TARIFFE     

Per il rilascio di ogni singola cartella clinica:

  • € 30,00 spese per costo di riproduzione
  • € 15,00 spese di ricerca (se necessaria)
  • € 10,00 spese di spedizione

Per le altre tipologie di documenti sanitari:

  • € 5,00 per lettere di dimissioni, esami istologici, copia di fluorangiografia, verbali di pronto soccorso, S.D.O. Scheda Dimissioni Ospedaliera.
  • € 8,00 per riproduzione di CD o DVD, o altri supporti digitali, con: esami radiologici, tac, risonanze magnetiche, mammografie, immagini dermatologiche, ecc.
  • € 30,00 per deposito cauzionale per la richiesta di vetrini di esami istologici