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Scelta in deroga del Medico di Medicina Generale e/o del Pediatra

La scelta del MMG e del PLS fuori ambito territoriale è prevista dai rispettivi accordi collettivi nazionali.
L’assistito effettua la domanda (utilizzando l’apposito modulo) quando l’ambito in cui risiede e l’ambito in cui è situato l’ambulatorio del medico che intende scegliere non coincidono.

esempio: assistito residente e domiciliato in altra ULSS chiede un medico o un pediatra della ULSS 7 Pedemontana e viceversa

Per effettuare tale domanda è necessaria la compilazione del modulo da parte dell’assistito e l’accettazione scritta del medico, apposta direttamente nello spazio previsto nel modulo.

Il modulo, debitamente compilato in ogni sua parte, potrà essere consegnato direttamente all’Ufficio Protocollo dell’Azienda ULSS n. 3 in via dei Lotti 40 a Bassano del Grappa, o ad una qualsiasi delle sedi distrettuali, o spedito a mezzo posta all’Azienda ULSS n. 3 all’indirizzo riportato nell’intestazione del modulo per la domanda in deroga, o eventualmente spedito via fax al numero 0424/885153 (allegando fotocopia di un documento di identità).

DOCUMENTAZIONE NECESSARIA:

  • Modulo di domanda di scelta in deroga, compilato, datato e sottoscritto dall’interessato
  • Dichiarazione di accettazione del Medico / Pediatra prescelto
  • Tessera sanitaria (regionale)
  • Tessera sanitaria nazionale (quella di plastica azzurra)

 

La domanda deve essere motivata e le motivazioni possono essere:

  • prosecuzione del rapporto fiduciario–continuità assistenziale
  • già medico del familiare convivente
  • vicinanza o migliore viabilità se la residenza/domicilio sanitario gravita in un ambito limitrofo all'ambulatorio del medico
  • la scelta è o diventa obbligata (specificare il motivo)
  • obiettive circostanze ostacolano la normale erogazione dell'assistenza (specificare)

L'assistito deve obbligatoriamente presentare domanda su apposito stampato in entrambe le Aziende, sia in quella dove risiede, sia in quella del medico richiesto.

Se l'assistito ottiene il parere favorevole di entrambe le Aziende, si presenterà allo sportello del distretto di cui fa parte il medico/pediatra scelto con i due pareri favorevoli.

Al momento dell’iscrizione la tessera dell'ULSS di provenienza verrà ritirata e sostituita con una nuova.

Modalità di erogazione

Recandosi allo Sportello Amministrativo del Distretto di residenza con la documentazione indicata.

Strutture per l'erogazione